La Enfermedad en Geriatría. Por Gustavo J. Pérez *
Hoy, la atención de pacientes de edad avanzada, requiere de la combinación del arte y de la ciencia médica. Los geriatras, debieran ser selectivos a la hora de aplicar tecnologías diagnósticas y terapéuticas, cuidando siempre atender las necesidades de los ancianos y su mejor beneficio. El médico geriatra debe tener un conocimiento amplio del proceso patológico e integrarlo con un conocimiento personal del paciente, de su familia y de su entorno social
Hoy, la complejidad de la atención del paciente añoso, debe llevarse adelante por múltiples profesiones (enfermeros, médicos, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, profesores de educación física, kinesiólogos, podólogos, psicólogos, psicólogos sociales, etc., en forma interdisciplinaria.
Por su parte el geriatra debe saber cómo trabajan estos profesionales, su campo de acción y posibilidades, conformando equipos interdisciplinarios, interactuando con ellos en beneficio del anciano y su familia.
En salud sabemos no obstante, que la coordinación de un equipo interdisciplinario, insume mucho tiempo y conocimiento, acerca del manejo de grupos y gestión y, muchas veces los médicos geriatras no cuentan con una formación a tal fin. Es así que sostenemos que el médico geriatra debe tomar contacto con el equipo, saber de sus capacidades, de manera tal de poder abordar en forma integral, las necesidades cotidianas de los pacientes, facilitar la comunicación con los mismos y con la familia y entre todo el equipo.
Brocklehurst sostenía que un médico geriatra es un organizador del cuidado de los pacientes mayores, un coordinador de los recursos médico y sanitarios, un poco epidemiólogo, psicólogo, sociólogo, un gran rehabilitador y por sobre todo un competente clínico.
El envejecimiento requiere que se implementes medidas socio sanitarias para su atención integral. En los países desarrollados, las personas mayores de 65 años, consumen un 20 % de los servicios médicos disponibles, un 40% de los servicios días – hospital y más de un 90% de los días – instituto aquellos que se encuentra institucionalizados y son pacientes crónicos. A media que se avanza en la edad, aumentan las necesidades de recursos médicos, aumentando en forma importante mas allá de los 80 / 85 años.
Por definición sabemos que la mortalidad nos indica el número de fallecimientos de una población en concreto por cada 1000 habitantes, durante un período de tiempo determinado, este puede ser durante un año. En cuanto a la morbilidad, sabemos que es la cantidad de personas que enferman en un lugar y un período de tiempo determinados en relación con el total de la población. En el caso de los ancianos, es notable la diferencia de supervivencia entre el sexo masculino y el femenino, dónde siempre la expectativa es a favor de la mujer, en cualquier edad. Esta diferencia baja luego de los 85 años. Esto sabemos que se debe a que la mujer de alguna forma esta protegida por los estrógenos respecto al riesgo cardiovascular fundamentalmente.
Sabemos que las tasas de mortalidad aumentan exponencialmente con el avance de la edad, duplicándose en cada década. Un problema importante a tener en cuenta para el siglo XXI es saber si a medida que nos aproximemos al límite superior de la longevidad humana, cada vez mas entendida, no sólo se condensa la mortalidad, sino también la morbilidad. Si están por el contrario se van separando, los servicios de asistencia a los pacientes crónicos y discapacitados será cada vez mayor.
Resulta difícil la comprensión de la epidemiología de las enfermedades y los problemas que a la vez afectan a la población de edad avanzada, pues estos incluyen la escases de datos sobre incidencia, prevalencia, evolución natural, mortalidad o morbilidad de las enfermedades y los problemas de los adultos mayores, especialmente de aquellos mayores a 85 años. El subdiagnóstico, la presentación atípica de la enfermedad y la muerte por otras causas, contribuyen a las dudas epidemiológicas.
Sabemos por ejemplo que a medida que ha declinado la muerte por enfermedad cardiovascular, ha aumentado la proporción relativa de las muertes por cáncer, especialmente entre las personas del segmento 65 a 74 años. Los tumores más frecuentes son los de mama, colon, pulmón y próstata y su frecuencia aumenta con la edad de los envejecientes.
Deterioro Funcional: Las personas de edad avanzada, debido a las múltiples enfermedades y a la reserva funcional limitada, pueden sufrir una pérdida grave de la función, con incrementos menores en la gravedad de la enfermedad. La mayoría de los problemas que afectan a los adultos mayores no son producto de una única enfermedad, sino que representan la interacción de múltiples enfermedades con el envejecimiento, incluyendo incontinencias, caídas, aislamiento social, deterioro cognitivo y sensorial.
Deterioro Físico: Sabemos que el deterioro físico y la discapacidad, aumenta con la edad. No obstante, el 80% de los adultos mayores viven en comunidad y, de este 80 %, el 30% no presenta ningún problema de interés. Sólo entre el 1,5 y el 2% de los mayores de 65 años se encuentran institucionalizados en Argentina, llegando en los países europeos hasta un 5%. Esto se contradice con la imagen de deterioro que se tiene de la vejez, dónde la gran mayoría de los adultos mayores viven con sus familias y sin problemas de salud.
Deterioro Cognitivo: las persona mayores sólo tienen leves deterioros cognitivos producto del envejecimiento. Las demencias se observan a menudo en las personas más ancianas, siendo el envejecimiento el factor predisponente más conocido en la actualidad.
Deterioro Sensorial: Sabemos que la pérdida auditiva comienza entre los 30 / 40 años, pero a menudo sólo interviene en la función a los 70 años o mas. Luego de los 40 años comienzan también los primeros signos de deterioro visual y con la edad aumenta la prevalencia de cataratas, glaucoma y retinopatía diabética.
Accidentes: Las caídas, incendios, accidentes con vehículos, accidentes como peatones, son las causas más frecuentes de accidentes en los adultos mayores y, dada su menor reserva fisiológica y mayor fragilidad por un cuerpo envejecido, éstos resultan ser más graves. Estimaciones nos dicen que uno de cada cuatro ancianos que sufren accidentes, mueren antes de cumplir un año al mismo.
Discapacidad: Es la valoración geriátrica asociada al tratamiento, una herramienta muy efectiva para prevenir la discapacidad y sus consecuencias.
El paciente geriátrico, su familia y su entorno
Hipócrates nos dice: “cuando visites a un enfermo no te olvides de tomar en cuenta a su familia y a su entorno”. Hoy en día tiene plena vigencia.
Cuando se requiere internar a un adulto mayor, debe valorarse la decisión concienzudamente. Para el adulto mayor, el hospital, el sanatorio son lugares desconocidos, lo angustia y le crea temor e incluso lo relaciona inevitablemente con la muerte. Es así como la depresión agrava o atrasa la cura o recuperación de un paciente.
En general notamos en los ancianos las siguientes posturas cuando debe ser institucionalizado:
- Quiere curarse y acepta todo.
- Desea permanecer institucionalizado, dónde lo atienden y su figura es considerada importante a diferencia de lo que vive en su entorno familiar o social.
- Desea morir y se abandona.
Dada esta situación se están desarrollando programa de atención geriátrica a domicilio, incluyendo internación.
Es esperable y recomendable que una familia que reúna las condiciones mínimas, físicas y económica para cuidar al paciente crónico en su domicilio, evite institucionalizarlo y que además pueda recibir por parte de la comunidad, ayuda a través de los programas de atención a domicilio.
Institucionalizar a un anciano en la Argentina es una decisión muy difícil. Se observa preferentemente en ancianos sin recursos, sin familia, que se incorporan a hogares o residencias geriátricas que suelen depender del estado o de la iglesia. La dependencia inicialmente es aceptada, hasta que luego progresivamente se va transformando en una carga desgastante, fundamentalmente para el cuidador familiar principal, a veces único. Existe lo que se llama un punto sin retorno cuando por interacciones, accidentes, episodios de agresividad, incontinencia u otras situaciones problemáticas para la familia, se busca la institucionalización como último recurso. Habitualmente se recurren a cuidadores eternos o centros de día previo a la institucionalización.
La decisión de algunos ancianos de vivir en residencias es cada vez mas habitual, y en general con resultados positivos, ya que encuentran seguridad y servicios, que no tendrían de otra forma.
Las familias en general vivencian la institucionalización con gran culpa y suelen trasladar esa culpa al personal de las residencias generándose presiones sobre los cuidadores, profesionales, etc. La familia siente la necesidad de justificarse, ya que le teme a la condena social, dónde algunos prefieren mantener al anciano en el domicilio cueste lo que cueste.
* Gustavo J. Perez es Director de CESA - Centro de Estudios Sociales Argentino